Urgences traumatiques oculaires et corps étranger oculaire

DEFINITION

• Les traumatismes oculaires sont des urgences ophtalmologiques fréquentes.
• Les accidents du travail et les accidents domestiques en sont de grands pourvoyeurs.
• Les lésions sont polymorphes et menacent le pronostic visuel.
• L’association à des lésions des annexes de l’œil (paupières, voies lacrymales) n’est pas rare.

TYPES

Les brûlures oculaires :

• Dans les brûlures chimiques : les brûlures par bases (ammoniaque, soude, eau de Javel) sont les plus graves. En effet, elles sont plus profondes que les brûlures acides car elles provoquent une rupture des membranes cellulaires. De plus, elles continuent à agir longtemps après l’exposition (plusieurs jours), et interagissent avec les protéines qui constituent le globe oculaire.
• Les brûlures thermiques surviennent par exemple au cours d’incendies et exposent à des lésions des annexes. La brûlure de cigarette est la plus fréquente.
• Certaines brûlures superficielles concernent la cornée et surviennent lors d’exposition aux UV (« ophtalmie des neiges » survenant au ski) ou lors de soudure (« coup d’arc ») sans lunettes de protection.

Traumatismes non perforants du globe :

• Plaies cornéennes non transfixiantes lié à un impact (coup d’ongle par exemple) ou à un corps étranger présent à la surface oculaire et fixé dans la cornée.
• Contusions du segment antérieur : dans ce cas, il n’y a pas de plaie, mais une souffrance traumatique du segment antérieur de l’œil, principalement au niveau de la cornée, de la chambre antérieure, de l’iris et du cristallin.

Traumatismes perforants du globe :

• Ils sont volontiers en rapport avec un corps étranger intraoculaire.
• Le risque immédiat est l’infection du milieu intraoculaire.
• Des complications tardives peuvent aussi survenir, certaines sont liées à la nature du corps étranger (fer, cuivre). 

DIAGNOSTIC

• Tous les traumatismes oculaires doivent faire l’objet d’un examen ophtalmologique prudent et complet.
• Examen de la muqueuse conjonctivale oculaire et palpébrale, inspection de la cornée, examen à la lampe à fente pour le segment antérieur.
• Mesure de l’acuité visuelle initiale.
• Prise de la tension oculaire.
• Inspection de l’angle irido-cornéen.
• Fond d’œil.
• La mise en évidence d’une lésion cornéenne non transfixiante peut se faire par l’épreuve à la fluoréscéine : on observe une "prise de contraste" au niveau de la plaie.
• Les corps étrangers intraoculaires sont évoqués devant la présence d’une plaie au niveau de la cornée ou de la sclère. Les lésions cornéennes sont visualisées par l’épreuve à la fluoréscéine : la fuite d’humeur aqueuse par la plaie lave le produit de contraste, c’est le signe de Seidel. Les plaies sclérales exposent à certaines complications (risque de décollement de rétine). D’autres signes indirects sont également évocateurs de la présence d’un corps étranger intraoculaire, il s’agit des traces qu’il a laissées sur son trajet – au niveau de la chambre antérieure (épanchement sanguin appelé hyphéma, Tyndall d’aspect hématique), lésion de l’iris ou du cristallin, déchirure et décollement de rétine.
• Parfois, il y a visualisation directe d’un corps étranger dans la chambre antérieure, dans le vitré ou même au niveau de la rétine.
• L’hypotonie oculaire est un signe fréquent.
• Le principal risque d’une perforation du globe au niveau cornéen est l’infection du milieu intraoculaire (endophtalmie) avec présence d’un œil rouge et douloureux, épanchement purulent de la chambre antérieure (hypopion). Cette infection est gravissime, c’est une urgence.
• Les contusions isolées du globe oculaire sont d’importance variable, la symptomatologie peut être limitée à une simple hémorragie sous-conjonctivale mais parfois l’œil est rouge et douloureux car il y a une souffrance du segment antérieur de l’œil : lésion cornéenne, lésion de l’iris (rupture du sphincter avec mydriase, désinsertion partielle de la base avec déformation de la pupille appelée iridodialyse), cataracte opacifiante, subluxation du cristallin voire luxation antérieure responsable d’une hypertonie brutale, épanchement sanguin de la chambre antérieure (hyphéma). L’hématocornée est une complication cornéenne caractérisée par une opacification qui peut survenir en présence d’un hyphéma complet avec hypertonie intraoculaire. Le segment postérieur peut parfois être concerné selon la nature du traumatisme avec hémorragie intravitréenne et œdème rétinien.
• Dans les brûlures, une inflammation cornéenne et conjonctivale est habituelle. Des lésions graves sont possibles : opacifications cornéennes précoces ou du cristallin (cataracte), hypoesthésie cornéenne, atteinte des annexes qui exposent à des complications esthétiques et fonctionnelles (troubles de la statique et de la dynamique palpébrale, larmoiement chronique également appelé épiphora, syndrome sec), pertes de substance, lésions ischémiques voire nécrotiques de la conjonctive et de la cornée.