Pathologies conjonctivales
Pathologies conjonctivales
Ptérygion, tumeur conjonctivale, hémorragie sous conjonctivale, conjonctivite, traumatisme, allergie oculaire
PTERYGION
DEFINITION
Le ptérygion est une lésion oculaire prenant la forme d'une membrane blanche qui se développe au niveau de la conjonctive et qui progresse sur la cornée. Il peut être unilatéral ou bilatéral. IL se forme généralement dans le coin interne de l'œil.
CAUSE
Le ptérygion concerne les personnes qui sont exposées pendant de longues périodes à des rayonnements solaires intenses.
SYMPTOMES
Au début discret, il peut gagner ensuite progressivement la cornée.
Des symptômes se manifestent alors :
- Baisse de l'acuité visuelle car un astigmatisme peut apparaître
- Irritation de l’œil et rougeur du ptérygion
- Sensation de corps étranger dans l’œil
- Désagréments esthétiques
Définition d'un ptérygion
Chirurgie d'un ptérygion
TUMEURS ET LESIONS CONJONCTIVALES
DEFINITION
Les tumeurs conjonctivales sont des proliférations anormales au niveau de la conjonctive. Elles peuvent se situer au niveau de l'ensemble de la conjonctive : bulbaire (au contact du globe oculaire) et palpébrales.
CAUSES
- Bénigne : on distingue les pingueculea (dégénérescence), les papillomes, l'hyperplasie pseudo-épithéliomateuse, les naevus sans atypie, la pigmentation raciale, la mélanose oculaire, la mélanose secondaire, la mélanose acquise primaire sans atypie, l'oncocytome, l'adénome pléomorphe, l'adénome apocrinien, l'adénome sébacé, le granulome pyogène, l'hémangiome, le lymphangiome et l'hyperplasie lymphoïde
- Précancéreuse : lésions capables de se transformer en lésions malignes, comme la kératose actinique, la néoplasie intraépithéliale, les naevus avec atypie et de la mélanose acquise primaire avec atypie
- Maligne : mélanome, carcinome
CONJONCTIVITE
SIGNES FONCTIONNELS
Les circonstances de découverte sont :
- Un œil collé le matin.
- Des SECRETIONS.
- Une GENE OCULAIRE à type de sensation de sable, de corps étranger, de cuisson, de brûlures ….
- Un larmoiement.
- Un prurit oculaire.
L’œil est indolore et l’acuité visuelle est conservée.
EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire recherche un contage familial ou professionnel.
L’examen à la lampe à fente montre :
- Une rougeur conjonctivale diffuse.
- Une cornée ne prenant pas la fluorescéine, éliminant ainsi une kératite associée.
- Une chambre antérieure calme et profonde.
- Une pupille ronde et réactive.
L’examen du segment postérieur est normal.
ETIOLOGIES
Virales :
Le diagnostic repose sur :
- Un contexte épidémique viral familial ou professionnel.
- Une symptomatologie bilatérale le plus souvent mais apparaissant en 2 temps.
- Les sécrétions sont claires.
- L’existence d’une adénopathie prétragienne douloureuse à la palpation.
- L’examen de la conjonctive montre typiquement mais inconstamment des follicules (petites hyperplasies lymphoïdes avasculaires au centre).
- Les virus sont le plus souvent des adénovirus.
Le traitement préventif de l’entourage repose sur :
- Une HYGIENE DES MAINS (lavage pluriquotidien, éviter de toucher les poignées des portes) et du linge de toilette (serviettes personnelles).
- L’utilisation de collyres antiseptiques (Vitabact® ou Bactyl®).
- Des LAVAGES OCULAIRES avec du sérum physiologique.
- Une éviction scolaire prévient la contamination de l’entourage.
Allergiques :
Le diagnostic est évoqué devant :
- Un TERRAIN ATOPIQUE ou allergique connu, la notion d’une rhinite les jours précédents la conjonctivite.
- Une conjonctivite bilatérale et saisonnière.
- Une symptomatologie dominée par le PRURIT, le chémosis (œdème conjonctival), le LARMOIEMENT clair et l’existence de PAPILLES sur la conjonctive tarsale supérieure (petites élévations de la conjonctive, centrées par un vaisseau donnant un aspect grenu et bourgeonnant).
Un BILAN ALLERGIQUE tente de mettre en évidence l’allergène et le type d’hypersensibilité mise en jeu.
Le traitement repose sur l’EVICTION DE L’ALLERGENE, une DESENSIBILISATION, un COLLYRE ANTIALLERGIQUE (antihistaminique surtout en phase aiguë et/ou antidégranulants mastocytaires en traitement de fond) voire des corticoïdes locaux pour passer la phase aiguë.
Bactériennes :
- Le tableau clinique précédemment décrit est accompagné de sécrétions purulentes collant les cils le matin. Les bactéries sont le plus souvent des grams positifs (staphylocoque, streptocoque, hæmohpilus …).
- En cas de port de lentilles de contact, il faut toujours éliminer une amibe et mettre la lentille en culture.
- Les SIGNES DE GRAVITE sont : SECRETIONS PURULENTES IMPORTANTES, CHEMOSIS (OEDEME DE LA CONJONCTIVE), OEDEME PALPEBRAL, LARMOIEMENT IMPORTANT, BAISSE DE L’ACUITE VISUELLE, MEME MODEREE, PHOTOPHOBIE.
- Le traitement est probabiliste et ne nécessite pas de prélèvements bactériologiques de première intention.
- Le traitement repose sur :
- Conjonctivites bactériennes NON GRAVES : en l’absence de facteur de risque, le LAVAGES OCULAIRES avec du sérum physiologique et ANTISEPTIQUES LOCAUX. Les antibiotiques ont la même efficacité, mais risquent de sélectionner des souches résistantes.
- Conjonctivites bactériennes GRAVES* : une ANTIBIOTHERAPIE LOCALE (Azyter®) 1 goutte 2 fois/j pour 3 jours ou(Rifamycine®, Tobrex®, Ciloxan®) 1 goutte 3 fois/j pendant 7 jours associée à des LAVAGES OCULAIRES avec du sérum physiologique.
- Conjonctivites bactériennes SEVERES ou EN DEUXIEME INTENTION : FLUOROQUINOLONES ou ASSOCIATION D’ANTIBIOTIQUES .
Cas particuliers des conjonctivites à chlamydiae : le chlamydiae est responsable de conjonctivite purulente chronique et du trachome (conjonctivite puis néovascularisation cornéenne avec fibrose du tarse qui entraîne un trichiasis et un entropion responsable d’ulcérations cornéennes récidivantes et invalidantes).
HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE
- On voit une rougeur localisée dans un secteur de la muqueuse conjonctivale.
- Pas de douleur ou de baisse d’acuité visuelle.
- Le saignement peut être spontané ou déclenché par un traumatisme, ou un effort à glotte fermée (quinte de toux).
TRAUMATISME
DEFINITION
- Les traumatismes oculaires sont des urgences ophtalmologiques fréquentes.
- Les accidents du travail et les accidents domestiques en sont de grands pourvoyeurs.
- Les lésions sont polymorphes et menacent le pronostic visuel.
- L’association à des lésions des annexes de l’œil (paupières, voies lacrymales) n’est pas rare.
TYPES
Les brûlures oculaires :
- Dans les brûlures chimiques : les brûlures par bases (ammoniaque, soude, eau de Javel) sont les plus graves. En effet, elles sont plus profondes que les brûlures acides car elles provoquent une rupture des membranes cellulaires. De plus, elles continuent à agir longtemps après l’exposition (plusieurs jours), et interagissent avec les protéines qui constituent le globe oculaire.
- Les brûlures thermiques surviennent par exemple au cours d’incendies et exposent à des lésions des annexes. La brûlure de cigarette est la plus fréquente.
- Certaines brûlures superficielles concernent la cornée et surviennent lors d’exposition aux UV (« ophtalmie des neiges » survenant au ski) ou lors de soudure (« coup d’arc ») sans lunettes de protection.
Traumatismes non perforants du globe :
- Plaies cornéennes non transfixiantes lié à un impact (coup d’ongle par exemple) ou à un corps étranger présent à la surface oculaire et fixé dans la cornée.
- Contusions du segment antérieur : dans ce cas, il n’y a pas de plaie, mais une souffrance traumatique du segment antérieur de l’œil, principalement au niveau de la cornée, de la chambre antérieure, de l’iris et du cristallin.
Traumatismes perforants du globe :
- Ils sont volontiers en rapport avec un corps étranger intraoculaire.
- Le risque immédiat est l’infection du milieu intraoculaire.
- Des complications tardives peuvent aussi survenir, certaines sont liées à la nature du corps étranger (fer, cuivre).
DIAGNOSTIC
- Tous les traumatismes oculaires doivent faire l’objet d’un examen ophtalmologique prudent et complet.
- Examen de la muqueuse conjonctivale oculaire et palpébrale, inspection de la cornée, examen à la lampe à fente pour le segment antérieur.
- Mesure de l’acuité visuelle initiale.
- Prise de la tension oculaire.
- Inspection de l’angle irido-cornéen.
- Fond d’œil.
- La mise en évidence d’une lésion cornéenne non transfixiante peut se faire par l’épreuve à la fluoréscéine : on observe une "prise de contraste" au niveau de la plaie.
- Les corps étrangers intraoculaires sont évoqués devant la présence d’une plaie au niveau de la cornée ou de la sclère. Les lésions cornéennes sont visualisées par l’épreuve à la fluoréscéine : la fuite d’humeur aqueuse par la plaie lave le produit de contraste, c’est le signe de Seidel. Les plaies sclérales exposent à certaines complications (risque de décollement de rétine). D’autres signes indirects sont également évocateurs de la présence d’un corps étranger intraoculaire, il s’agit des traces qu’il a laissées sur son trajet – au niveau de la chambre antérieure (épanchement sanguin appelé hyphéma, Tyndall d’aspect hématique), lésion de l’iris ou du cristallin, déchirure et décollement de rétine.
- Parfois, il y a visualisation directe d’un corps étranger dans la chambre antérieure, dans le vitré ou même au niveau de la rétine.
- L’hypotonie oculaire est un signe fréquent.
- Le principal risque d’une perforation du globe au niveau cornéen est l’infection du milieu intraoculaire (endophtalmie) avec présence d’un œil rouge et douloureux, épanchement purulent de la chambre antérieure (hypopion). Cette infection est gravissime, c’est une urgence.
- Les contusions isolées du globe oculaire sont d’importance variable, la symptomatologie peut être limitée à une simple hémorragie sous-conjonctivale mais parfois l’œil est rouge et douloureux car il y a une souffrance du segment antérieur de l’œil : lésion cornéenne, lésion de l’iris (rupture du sphincter avec mydriase, désinsertion partielle de la base avec déformation de la pupille appelée iridodialyse), cataracte opacifiante, subluxation du cristallin voire luxation antérieure responsable d’une hypertonie brutale, épanchement sanguin de la chambre antérieure (hyphéma). L’hématocornée est une complication cornéenne caractérisée par une opacification qui peut survenir en présence d’un hyphéma complet avec hypertonie intraoculaire. Le segment postérieur peut parfois être concerné selon la nature du traumatisme avec hémorragie intravitréenne et œdème rétinien.
- Dans les brûlures, une inflammation cornéenne et conjonctivale est habituelle. Des lésions graves sont possibles : opacifications cornéennes précoces ou du cristallin (cataracte), hypoesthésie cornéenne, atteinte des annexes qui exposent à des complications esthétiques et fonctionnelles (troubles de la statique et de la dynamique palpébrale, larmoiement chronique également appelé épiphora, syndrome sec), pertes de substance, lésions ischémiques voire nécrotiques de la conjonctive et de la cornée.
ALLERGIE OCULAIRE
- L’œil est constamment en contact avec le monde extérieur et donc sujet aux allergies.
- Une atteinte familiale ou en terrain allergique (dermatite atopique, asthme, allergie alimentaire) est fréquemment rencontrées.
- La présentation la plus fréquente est la conjonctivite allergique avec un œil qui gratte, qui est rouge et irrité.
- La forme la plus sévère de conjonctivite est la conjonctivite printanière ou giganto-papillaire.
- Un bilan allergologique permet souvent de découvrir l’agent responsable de l’allergie et parfois d’effectuer une désensibilisation.
- Dans la lutte contre l’allergie oculaire la prévention est extrêmement importante, il faut éviter le contact avec les allergènes.
- Le traitement s’effectue à l’aide de collyres et d’antihistaminiques par voie générale.