Décollement de rétine (DR)
DEFINITION
- Le terme décollement de rétine se rapporte à la perte de contact entre les deux parties qui constituent la rétine : l’épithélium pigmentaire et l’épithélium neuro-sensoriel.
- L’épithélium pigmentaire est la couche la plus externe en contact avec la choriocapillaire, sa fonction est protectrice et épuratrice.
- L’épithélium neuro-sensoriel intervient directement dans la vision, il comprend de nombreuses cellules ; les cônes, les bâtonnets, les cellules ganglionnaires, les cellules bipolaires.
- Le décollement de rétine est une affection potentiellement cécitante lorsqu’elle s’étend à la région maculaire.
CAUSES
Les décollements de rétines survenant sur des lésions de déhiscences rétiniennes (dits rhégmatogènes) sont les plus fréquents :
- En effet, dans les myopies fortes, des altérations du vitré peuvent apparaître (givre, palissade et décollement postérieur du vitré) et entraînent parfois des hémorragies intra-vitréennes et une fragilisation locale de la rétine exposant au risque de décollement rétinien.
- Les traumatismes oculaires (contusions du globe, plaies perforantes notamment sclérales) et l’aphakie (absence de cristallin) peuvent aussi provoquer ces déhiscences rétiniennes.
Décollements de rétine sans déhiscence (secondaires) :
- Par traction exercée par les néovaisseaux, dans la rétinopathie diabétique par exemple.
- Par phénomènes exsudatifs ou mécaniques : de causes post-opératoires, inflammatoires (uvéites postérieures évoluées), de causes tumorales (mélanome uvéal).
DIAGNOSTIC
- Le signe principal est la constitution d’une amputation du champ visuel : perception d’un voile noir dans la partie du champ visuel exploré par la rétine décollée ; par exemple dans la partie nasale inférieure (médiane inférieure) du champ visuel de l’œil gauche lors d’un décollement de la partie temporale supérieure (latérale supérieure) de la rétine de l’œil gauche.
- Lorsque la macula est concernée par le décollement, il s’agit d’une atteinte sévère avec : baisse importante de l’acuité visuelle, altérations de la morphologie des images (trop petites – micropsies, déformées – métamorphopsies).
- Les signes cliniques de déhiscences rétiniennes sont prémonitoires, et doivent alerter avant le stade de décollement rétinien : il s’agit de la perception d’éclairs (appelés phosphènes) qui sont blancs, brillants et fixes en durée et en intensité. Ces phosphènes de déhiscences sont plus graves que les phosphènes bleus et fugaces de décollement postérieur du vitré qui s’accompagnent souvent de vision de «corps flottants » ou de « mouches volantes » (myodésopsies), et sont parfois asymptomatiques.
- Lors du décollement de rétine, l’œil est blanc et indolore. L’examen du segment antérieur à la lampe à fente est normal.
- L’examen ophtalmologique bilatéral au fond d’œil par la technique du verre à 3 miroirs après dilatation permet de faire le diagnostic en visualisant la rétine de façon étendue, y compris la partie périphérique. On observe ainsi la partie décollée (d’aspect sombre, grisâtre), sa localisation, son étendue. Il est essentiel de savoir si le décollement concerne la macula. On recherche par ailleurs la présence de lésions prédisposantes (déhiscences et décollements postérieurs de vitré), déhiscences rétiniennes. Les constatations de l’examen ophtalmologique sont consignées sur un schéma daté.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Attention, le décollement de rétine est une urgence : si vous avez ou suspectez un décollement de rétine vous devez consulter en urgence votre ophtalmologiste ou aller aux urgences ophtalmologiques de la Fondation Rothschild.
Pourquoi opérer le décollement de la rétine ? Parce que le traitement de la rétine décollée est seulement chirurgical. Le traitement par laser seul n'est plus possible à ce stade.
L'opération du décollement de la rétine : L'intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos en milieu chirurgical stérile et habituellement sous microscope. Elle représente un geste chirurgical majeur, car elle consiste à réappliquer la rétine décollée par l'une ou l'autre des méthodes décrites ci-dessous, diversement associées suivant le cas :
- Fermeture de la ou des déchirures en suturant un matériel synthétique sur la paroi externe de l'œil par action localisée (indentation localisée) et/ou circulaire (indentation circulaire encore appelée cerclage de l'œil).
- Cicatrisation des bords de la déchirure par application de froid (cryo-application), de chaud (diathermie, photocoagulation au laser).
- Fermeture de la ou des déchirures, dans certains cas par injection de gaz dans la cavité de l'œil
- Ponction du liquide sous rétinien.
- Vitrectomie.
- Remplacement du corps vitré par du gaz ou de l’huile de silicone.
- Ablation du cristallin.
Pendant l'opération, le chirurgien peut à tout moment être amené à modifier son plan initial.
Hospitalisation : Une immobilisation minimale de quelques heures est nécessaire. Le moded'hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé par votre ophtalmologiste en accord avec l'anesthésiste.
Anesthésie : L'œil peut être insensibilisé par des injections de voisinage (anesthésie loco-régionale). Une anesthésie générale est également possible. Le choix résulte de l'avis de votre ophtalmologiste et de celui du médecin anesthésiste. Il prend en compte, si possible, votre souhait.
Evolution : Dans la très grande majorité des cas, une réapplication rétinienne est obtenue. La récupération de la vision dépend de l'état de la rétine avant l'intervention, et ne peut être jugée avant plusieurs mois. La présence d'autres lésions de l'œil peut la limiter.
La réussite de l'intervention dans les cas où du gaz est injecté dans l'œil dépend du maintien de la tête dans une certaine position. Le gaz est éliminé progressivement au cours des premières semaines qui suivent l'opération. Les voyages en avion ou à la montagne sont contre-indiqués en présence de gaz intra-oculaire. En cas d'anesthésie générale pour un autre motif, la présence de gaz intra-oculaire
doit être signalée à l'anesthésiste. Une intervention chirurgicale ultérieure est nécessaire pour enlever l'huile de silicone.
Des récidives du décollement sont possibles. Dans ces cas, il est nécessaire d’envisager une ou plusieurs opérations complémentaires. Un traitement complémentaire par photocoagulation au laser peut être appliqué après l'opération.
Les soins locaux sont réduits à l'instillation de gouttes, à l'application d'une pommade et au port d'une protection oculaire selon des modalités et durant une période qui vous seront précisées par votre chirurgien.
L'activité professionnelle, l'utilisation de machines ou d'instruments dangereux, la conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée qui sera définie par votre ophtalmologiste.
Chirurgie par voie interne : vitrectomie
Chirurgie par voie externe : indentation sclérale