Diplopie ou vision double

DEFINITION

La diplopie se définit comme la vision double d’un objet unique.

On distingue 2 types de diplopies :

• Les diplopies binoculaires qui comme leur nom l’indique ne surviennent que lorsque les deux yeux sont ouverts : il s’agit d’une perte du parallélisme des deux yeux lors des mouvements oculaires. Elle disparaît donc lors de l’occlusion de l’un ou l’autre œil.
• Les diplopies monoculaires où la vision d’un seul œil est perturbée par atteinte de ses milieux (cornée, iris, cristallin). La vision de l’autre œil est normale : par exemple le patient verra double de l’œil gauche et normalement de l’œil droit.

CAUSES

Diplopies monoculaires : 

• Pathologies de la cornée : kératocône, opacités cornéennes.
• Lésions iriennes : iridodialyse, iridectomie chirurgicale.
• Pathologies du cristallin : cataracte, luxation du cristallin.
• Pathologies du segment postérieur : hémorragie intra-vitréenne, maculopathies, choriorétinite.

Diplopies binoculaires :

La cause peut se situer à différents niveaux : muscle oculomoteur, nerf innervant un ou plusieurs muscles oculomoteurs, plaque neuromusculaire, système nerveux central voire obstacle orbitaire.
Le plus souvent, il s’agit de l’atteinte de l’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs (III, IV, VI) que l’on nomme paralysie oculomotrice.
 

• Paralysies oculomotrices de cause traumatiques : traumatisme crânien (hématome extra-dural).
• Paralysies oculomotrices de causes neurologiques : hypertension intracrânienne, accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée par rupture d’anévrisme carotidien, sclérose en plaques, encéphalite, tumeurs cérébrales au niveau de l’angle pontocérébelleux d’où émergent les nerfs crâniens du tronc cérébral où se situent leurs noyaux.
• Paralysies oculomotrices par neuropathie diabétique, maladie de Horton, botulisme par exemple.
• Diplopies non-paralytiques par obstacle mécanique intra-orbitaire : traumatisme crânio-facial, fracture du plancher de l’orbite (incarcération du droit inférieur), tumeur orbitaire ou abcès orbitaire, exophtalmie de la maladie de Basedow.
• Diplopie non paralytique par atteinte de la jonction neuromusculaire : myasthénie auto-immune.

DIAGNOSTIC

• Le patient se plaint de vision double ou de sensation de flou dans les formes frustres.
• L’examen ophtalmologique doit permettre d’éliminer les diagnostics différentiels qui pourraient être pris pour des diplopies (hétérophories décompensées par exemple).
• La diplopie binoculaire disparaît lorsque l’un ou l’autre œil est fermé.
• S’agissant le plus souvent de paralysies oculomotrices, il faut déterminer quel est le nerf atteint en étudiant la ou les directions du regard qui font apparaître le trouble et en recherchant une déviation de l’œil au repos :

Paralysie du VI :

• Paralysie de l’abduction de l’œil (regard en dehors) car le VI innerve le muscle oculomoteur externe, donc l’œil est dévié en convergence vers la ligne médiane au repos.

Paralysie du IV :

• Le IV (nerf trochléaire) innerve le muscle grand oblique. Il n’y a en général pas de  déviation au repos mais le trouble apparaît à la descente des escaliers ou à la lecture, et la diplopie augmente lorsque la tête est tournée du côté atteint (signe de Bielchowsky). 

Paralysie du III :

• Ce nerf innerve 4 muscles oculomoteurs, ainsi que le muscle releveur de la paupière et est responsable de la "musculature" intrinsèque de l’œil (myosis, accommodation). Une atteinte complète du III est donc responsable d’une paralysie dans le regard vers le haut, vers la ligne médiane, et vers le bas. La pupille est en mydriase et il y a un trouble de l’accommodation. Au repos, le globe est dévié vers l’extérieur.
• Le contexte de survenue de la diplopie peut être évocateur (traumatisme crânien récent, accident vasculaire cérébral, chirurgie oculaire…).
• Le caractère fluctuant de la diplopie évoque une myasthénie.
• Certaines causes de diplopies sont douloureuses (anévrisme carotidien, ...).
• Un examen général notamment neurologique est nécessaire pour rechercher la cause de la diplopie qui peut être une grande urgence vitale.