Maculopathie et rétinopathie diabétique

EPIDEMIOLOGIE

Le diabète fait partie des principales causes de cécité en Europe.

La prévalence de la RD augmente avec :

• L’ancienneté du diabète.
• Un MAUVAIS EQUILIBRE GLYCEMIQUE (taux élevé d’hémoglobine glycosylée).
• Un MAUVAIS EQUILIBRE TENSIONNEL.
• L’existence d’une protéinurie ou d’une insuffisance rénale.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le diabète est responsable de microangiopathies comme :

• Les neuropathies diabétique
• La néphropathie diabétique
• La rétinopathie diabétique (RD)

Les manifestations rétiniennes du diabète résultent de 2 phénomènes intriqués :

• Une hyper-perméabilité
• Une occlusion des capillaires rétiniens responsables respectivement de manifestations oedémateuses et ischémiques de la rétine.

TOUT PATIENT DIABETIQUE DOIT AVOIR UNE SURVEILLANCE OPHTALMOLOGIQUE AU MOINS ANNUELLE.

PATHOLOGIES FAVORISEES PAR LE DIANBETE

PALPEBRALES

• Blépharite
• Chalazion
• Orgelet

CONJONCTIVALES

• Conjonctivites

OCULOMOTRICES 

• Paralysie du nerf abducens +++ (6ème paire crânienne).

CRISTALLINIENNES 

• La cataracte apparaît plus précocement chez les sujets diabétiques.
• Les endophtalmies post-opératoires sont également plus fréquentes chez les sujets diabétiques

VASCULAIRES 

• Occlusion de l’artère centrale de la rétine.
• Occlusion de la veine centrale de la rétine

NERF OPTIQUE 

• Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
• Glaucome néovasculaire par apparition de néovaisseaux au niveau de l’angle irido-cornéen

VITREENNES 

• Hémorragies intra-vitréennes favorisées par l’apparition de néovaisseaux pré rétiniens et pré papillaires

RETINIENNES 

• Rétinopathie diabétique
• Maculopathie diabétique
• Décollements de rétine tractionnels par l’apparition de néovaisseaux pré-rétiniens et pré-papillaires

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

• Fortuite, lors d’une consultation de contrôle chez l’ophtalmologiste.
• Baisse de l’acuité visuelle par hémorragie intra-vitréenne, cataracte et/ou maculopathie diabétique.
• Une surveillance ou un bilan initial d’un patient diabétique.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ils sont guidés par l’examen clinique.

L’ANGIOGRAPHIE A LA FLUORESCEINE.

• Elle précise l’étendue des zones ischémiques et oedémateuses de la rétine.
• Elle permet une surveillance objective de la rétinopathie diabétique.
• L’angiographie guide la photocoagulation rétinienne des zones ischémiques.

L’OCT (TOMOGRAPHIE A COHERENCE OPTIQUE).

• Il permet de quantifier l’épaississement rétinien.
• Il est indiqué dans le diagnostic et la surveillance de la maculopathie diabétique.

MACULOPATHIE DIABETIQUE ŒDEMATEUSE

Elle est définie par :

• Soit un œdème maculaire localisé et entouré d’exsudats.
• Soit un œdème maculaire diffus :
• Cystoïde : des kystes sont visibles à la surface rétinienne au fond d’œil et à l’angiographie.
• Ou non cystoïde (objectivé le plus souvent par l’angiographie).

MACULOPATHIE DIABETIQUE ISCHEMIQUE

Occlusion étendue des capillaires maculaires.

RETINOPATHIE DIABETIQUE NON PROLIFERANTE

MINIME

• Les hémorragies rétiniennes sont punctiformes et les micro-anévrismes sont peu nombreux.
• Ces micro-anévrismes rétiniens sont les premiers signes de rétinopathie diabétique. Ce sont des ectasies de la paroi capillaire en réponse à une ischémie localisée. Ils se présentent sous la forme de lésions rouges punctiformes situées majoritairement au pôle postérieur.
• L’angiographie objective des micro-occlusions capillaires et des diffusions intra rétiniennes localisées.

MODEREE

Cliniquement, on observe :

• Des micro-anévrismes et/ou des hémorragies en flammèches ou ponctuées, plus nombreux.
• Des hémorragies intra rétiniennes en taches dans moins de 4 quadrants de la périphérie rétinienne.
• Des anomalies veineuses (dilatation en chapelet) dans moins de 2 quadrants de la périphérie rétinienne.
• Des anomalies micro-vasculaires intra rétiniennes (AMIR) peu nombreuses, situées dans 1 seul quadrant de la périphérie rétinienne.
• Des nodules cotonneux (quel que soit leur nombre). Ce sont des lésions blanchâtres, superficielles, perpendiculaires à l’axe des fibres optiques. Ils traduisent l’occlusion d’une artériole pré-capillaire rétinienne avec accumulation de matériel axoplasmique dans les fibres optiques.

L’angiographie montre :

• Des zones d’ischémie rétinienne de petite taille, au pôle postérieur et/ou en périphérie.
• Une dilatation et une diffusion étendue des capillaires rétiniens

RETINOPATHIE DIABETIQUE SEVERE PRE PROLIFERANTE

Il faut AU MOINS UN DES 3 CRITERES SUIVANTS :

• Des HEMORRAGIES RETINIENNES EN TACHES DANS LES 4 QUADRANTS DE LA PERIPHERIE RETINIENNE. 
• Et/ou des ANOMALIES VEINEUSES EN CHAPELET DANS AU MOINS 2 QUADRANTS de la périphérie rétinienne.
• Et/ou des AMIR NOMBREUSES DANS PLUS D’UN QUADRANT de la périphérie rétinienne.

L’angiographie montre des zones étendues d’ischémie rétinienne périphérique.

RETINOPATHIE DIABETIQUE PROLIFERANTE

DEBUTANTE OU MINIME

• Les néovaisseaux pré-rétiniens sont de petite taille (c’est-à-dire qu’ils s’étendent sur moins d’une demi-surface papillaire) dans 1 ou plusieurs quadrants de la périphérie rétinienne.

MODEREE

• Les néovaisseaux pré-rétiniens sont de grande taille (≥ à 1/2 surface papillaire) dans un ou plusieurs quadrants de la périphérie rétinienne,
• Et/ou des néovaisseaux pré-papillaires de petite taille (< 1/4-1/3 de surface papillaire).

SEVERE

• Néovaisseaux pré-papillaires de grande taille (≥ à 1/4-1/3 de la surface papillaire).

COMPLIQUEE

• HEMORRAGIE INTRA-VITREENNE ou PRE-RETINIENNE.
• DECOLLEMENT DE RETINE TRACTIONNEL ou RHEGMATOGENE.
• RUBEOSE IRIENNE et GLAUCOME NEOVASCULAIRE.



TRAITEMENTS POSSIBLES

MESURES PREALABLES

• La NORMALISATION DE LA GLYCEMIE et de l’HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE ralentit l’évolution de la rétinopathie diabétique.
• Un dépistage et une prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaires doivent être réalisés.

LASER ARGON

La RD PROLIFERANTE :

• On réalise une PANPHOTOCOAGULATION RETINIENNE (PPR). Le laser est réalisé sur toute la rétine périphérique.
• La PPR détruit les zones ischémiques rétiniennes source de néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires. Ces néovaisseaux régressent dans 90 % des cas après une PPR.
• Le laser est un laser Argon® (bleu-vert ou vert) le plus souvent.
• Cette PPR s’effectue en consultation, sous anesthésie topique, à l’aide d’un verre à 3 miroirs. Au mieux réalisée sur plusieurs séances, le rythme et la rapidité dépendront de la gravité de la RDP.

La maculopathie diabétique :

• Le laser est indiqué en cas de maculopathie associée à une baisse importante et prolongée de l’acuité visuelle après correction des facteurs favorisants (HTA ++)
• Le laser est réalisé en quinconce, de façon non confluente et périfovéolaire, sur toute la surface de l’œdème maculaire

La rétinopathie diabétique pré-proliférante :

• Bilatérale
• Et/ou unilatérale avec RDP controlatérale
• Et/ou dans un contexte de grossesse, d’adolescence, de chirurgie de la cataracte
• Dans cette forme clinique la PPR sera douce et réalisée lentement

INJECTIONS INTRA-VITREENNES

• Actuellement, en cas d’échec du laser, on propose des injections intra-vitréennes d’un corticoïde retard (Kénacort®) ou de produits anti-angiogéniques.
• Ses effets sont satisfaisants mais transitoires (3 mois).
• Ce traitement comporte des risques d’hypertonie oculaire, de décollement de rétine et d’endophtalmie iatrogène.

TRAITEMENT CHIRURGICAL VITRECTOMIE

Elle est indiquée en cas :

• D’hémorragie intra-vitréenne (HIV).
• De décollement de rétine tractionnel et/ou rhegmatogène.
• D’œdème maculaire persistant après laser maculaire et traction vitréenne maculaire visible sur l’OCT.