Troubles de la réfraction

DEFINITION

• La réfraction est la modification du trajet d’un rayon lumineux lorsque celui-ci traverse une surface séparant deux milieux aux propriétés physiques différentes. Au niveau de l’organe oculaire, les rayons lumineux passent successivement dans plusieurs milieux aux indices de réfraction différents : air, cornée, cristallin.
• L’accommodation correspond au changement de forme du cristallin lors du passage de la vision de loin à la vision de près, permettant la mise au point de l’image sur la rétine.
• Dans un œil aux propriétés optiques idéales (dit emmétrope), l’image d’un objet situé à l’infini se forme sur la rétine après la traversée de ces milieux : l’image obtenue est nette. Dans un œil présentant un trouble de la réfraction, l’image ne se forme pas sur la rétine, et l’image est donc floue. Il peut s’agir d’un trouble accommodatif (presbytie) ou non (amétropies).

La myopie :

• Dans la myopie, le système est trop convergent : l’image de l'objet observé de loin se forme en avant de la rétine : il est donc vu flou. La myopie simple (ou axile) est due à une courbure cornéenne trop importante, elle est bénigne et relativement stable dans le temps (âge scolaire). Dans la myopie forte, c’est la longueur axiale de l’œil qui est trop importante. La myopie forte est le plus souvent familiale. Cette forme de la maladie est sévère et très évolutive (risque de lésions maculaires, de décollements de rétine, de glaucome), elle peut apparaître dès le jeune âge.
  

L’hypermétropie :

• Dans l’hypermétropie, le système optique n’est pas assez convergent car l’œil est trop court ou la courbure cornéenne trop importante. Le sujet doit donc accommoder à toutes les distances afin d’essayer de ramener l’image sur la rétine avec plus ou moins de succès selon le stade d’évolution de la pathologie.
  

L’astigmatisme :

• Il existe un défaut de sphéricité de la surface cornéenne, les rayons lumineux ne subissent donc pas la même déviation selon leur plan d’incidence : l'image d'un point est donc floue. L’astigmatisme peut parfois être en rapport avec une pathologie de la cornée (traumatisme, chirurgie, kératocône).
  

La presbytie :

• C’est la perte progressive du pouvoir d'accommodation qui est en fait liée aux modifications de la structure du cristallin lors du vieillissement. Le patient ne peut donc accommoder suffisamment en vision de près. Des signes de fatigue visuelle sont habituellement présents.
  

DIAGNOSTIC

• L'acuité visuelle de loin est mesurée par l'échelle de Monoyer et cotée en dixièmes. Une acuité visuelle de 10/10e est considérée comme normale. En vision de près, l'acuité est mesurée par l'échelle de Parinaud constituée de textes dont les caractères sont de plus en plus petits et qui est lue à une distance de 33 cm. Parinaud 2 correspond à la lecture des lettres les plus fines.
• Différents examens permettent d’évaluer objectivement la réfraction d’un œil : skiascopie, ophtalmométrie, kératométrie, réfractomètrie automatisée.
• Evaluation subjective : par utilisation de verres correcteurs étalons.
• Dans la myopie, le patient se plaint d’une vision floue en vision de loin qui l’oblige à froncer les sourcils. A l’inverse, la vision de près et même de très près est tout à fait bonne. Dans la myopie forte, des lésions rétiniennes périphériques doivent être régulièrement recherchées et surveillées. 
• L’hypermétrope doit accommoder en permanence pour voir à toutes les distances. Ceci a pour conséquences divers signes fonctionnels : céphalées, asthénopie, tableau évoquant une conjonctivite avec hyperhémie, picotements et larmoiement. Chez l’enfant, l’hypermétropie peut être associé à un strabisme convergent accommodatif. La mesure de l’acuité visuelle peut être normale au début car le sujet accommode, mais ce système tend à être dépassé avec le temps.
• Dans les astigmatismes, on retrouve souvent des signes fonctionnels modérés lors d'un effort visuel prolongé : sensation de flou visuel, rougeur conjonctivale, céphalées… L'astigmatisme peut aussi entraîner une diplopie monoculaire. Certains astigmatismes ne sont pas réguliers et peuvent évoquer un kératocône nécessitant un examen par topographie cornéenne pour valider le diagnostic et évaluer le stade.
• Le patient presbyte se plaint d’une difficulté à lire de près d’apparition récente (après 45 ans).

CORRECTIONS

La correction peut se faire par quatre moyens principaux :

• Lentilles
• Chirurgie réfractive : lasik, PKR ...
• Chirurgie du cristallin en cas de cataracte